医療事故調査・支援センターはこのほど、3回目となる医療事故の再発防止策を提言した。テーマとなったのは「注射剤によるアナフィラキシー」。日本医療安全調査機構が1月18日に公表した。
同センターは医療事故調査制度において各医療機関から報告書を受け取るほか、収集した事例を基に解析して再発防止策を検討する役割を担っている。制度開始から2017年9月までの2年間に院内調査が終了し、同センターに報告された院内調査結果報告書は476件。このうち、「注射剤によるアナフィラキシーによる死亡事例」は12例あった。「死亡に至ることを回避する」という視点から12 事例を分析し、次の6つの提言を示した。
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