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中心静脈穿刺合併症に関する死亡事例で9つの再発防止策
医療事故調、センターが再発防止策を初提言

 制度スタートから1年半が経過した医療事故調査制度について、第三者機関である医療事故調査・支援センターはこのほど、初となる再発防止策を提言した。テーマとなったのは、院内調査報告書の中でも最も報告件数が多かった「中心静脈穿刺合併症に係る死亡」。センターとして指定されている日本医療安全調査機構が4月5日に公表した。

 制度開始から2016年12月までの1年3カ月の期間で、医療事故調査・支援センターに報告された院内調査結果報告書226件のうち、「中心静脈穿刺合併症に係る死亡」事例は10例。この10例を分析対象とし、再発防止策として9つの提言を示した。

10例中6例は「超音波ガイド法」による事例
 分析対象となった10例中6例は、中心静脈穿刺を「超音波ガイド法」で行った事例だった。超音波ガイド法は従来法(ランドマーク法)に比べて穿刺成功率が高く、合併症の発生が低いとされる手法。そのため、今回示した再発防止策の中ではこの手技を中心に解説を行い、「超音波ガイド法の習得に向けて」と題する動画も併せて公開している((動画「超音波ガイド法の習得に向けて」)。

 日本医療安全調査機構常任理事の木村壯介氏は日経メディカルの取材に対し、「中心静脈穿刺に係わる合併症等に対しては、これまでも多くのガイドラインで手技上の防止策の検討がされてきた。それにもかかわらず、2016年の12月までの報告内容の中で最も件数が多く、問題として指摘されたのがこの『中心静脈穿刺に係わる死亡事例』だった。さらに報告例を分析する中で、内頸静脈穿刺の際に超音波ガイド下に行っている例が多いことが判明した。超音波ガイド下で行っていても誤穿刺(動脈穿刺、気胸など)が起き、死亡に至っていることから、超音波装置を使用する際の注意点、超音波ガイドを正しく使用するためのトレーニングの重要性について、動画も含めて防止策として提示した」とコメントしている。

 提言された9つの再発防止策は、以下のとおり。

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