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日本医療機能評価機構、14年6月分の薬局ヒヤリ・ハット事例
「お薬手帳を別の患者に渡す」など2事例を公開

日本医療機能評価機構の「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」ウェブサイト(http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/)

 日本医療機能評価機構は2014年8月19日、14年6月に発生し同機構に報告された薬局ヒヤリ・ハット事例のうち、医療安全対策のために関係者で共有すべきとした2事例の詳細をウェブサイトで公開した。

 詳細は以下の通り。

事例1 お薬手帳を別の患者に誤って渡した事例
 患者は男性(A氏、年齢記載なし)。A氏から受付時に預かったお薬手帳が薬剤交付時に見当たらないことに担当薬剤師が気付き、他の患者(B氏)に誤って渡したことが発覚した。B氏に電話連絡をしたがつながらなかったため、すぐにB氏宅を訪問。丁度帰宅したB氏からお薬手帳を回収し、A氏の自宅に届けた。
※2人の患者を区別しやすくするよう、編集部でA氏、B氏と記載しました。

 A氏とB氏への薬剤交付を担当した薬剤師は、B氏が「お薬手帳不要」と意思表示をしていることに、薬歴と伝言カードで気付いていた。しかし、A氏から預かったお薬手帳を、B氏が今回初めて提出したお薬手帳だと勘違いしてしまい、繁忙時間帯でもあったため、B氏にA氏のお薬手帳を渡してしまった。

 当該薬局では改善策として、(1)お薬手帳は患者の大切な持ち物であることを認識する、(2)薬剤交付時には本人確認後、預かったお薬手帳の名前・内容を確認して、患者に「確認させていたきました」と言って返すことを徹底する──の2点を挙げている。


事例2 使用期限切れの医薬品を渡した事例
 患者は60歳代の女性。オキサロール軟膏25μg/g(一般名マキサカルシトール)が処方されていた。当該薬局では同薬を調剤することがめったになく、焦って在庫を探して見付けたが、使用期限を確認せずに交付してしまった。患者が帰って1時間後に空き箱を見たところ、使用期限が14年3月で切れていたことが判明。すぐに患者に電話し、使用期限内の医薬品と交換するために訪問した。

 原因は、患者が来局したのが当該薬局の昼休み時間で、通常よりも薬剤師の人数が少なかった上、めったに処方のない医薬品が記載された処方箋だったのであわててしまったこと。また、薬剤が見付かったことでほっとしてしまい、使用期限の確認を怠ってしまった。在庫管理面でも、使用期限切れの医薬品を廃棄していないという問題点があった。

 当該薬局では改善策として、(1)在庫を再チェックして使用期限が切れた医薬品は即座に廃棄する、(2)めったに取り扱わない医薬品を交付する際には使用期限のチェックを意識する──の2点を挙げている。

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