・薬剤師は、ノルバスク（一般名：アムロジピンベシル酸塩）を患者に交付する際、歯肉肥厚の副作用とその対応策についての服薬指導を怠った。その後、患者は口腔内の異常を自覚していたが、受診した歯科で指摘されるまで、副作用と気付かずにノルバスクを服用し続けていた。