1 処方の具体的内容は？
60歳代女性
＜処方１＞
ロキソニン錠 3錠 1日3回 毎食後 3日分
テルネリン錠1mg 3錠 1日3回 毎食後 10日分
ユベラNソフトカプセル200mg 3Cap 1日3回 毎食後 10日分
レンドルミン錠0.25mg 1錠 頓用 不眠時 14回分
2 何が起こりましたか？
・患者はこれまでほかの医療機関、薬局にかかっており、その際は口腔内崩壊錠のレンドルミンD錠（一般名：ブロチゾラム）を交付されていた。今回、普通錠に変更されたにもかかわらず、それを認識せずにざらざら感などがあり、何か変だと思いながらも、口中で溶かして服用を続けていた。
3 どのような過程で起こりましたか？
・患者は、これまでほかの医療機関を受診し、同じ内容の処方薬をほかの薬局でもらっていた。その際に睡眠剤は、口腔内崩壊錠のレンドルミンD錠が交付されていた。薬剤師は、これまでの患者の服用歴をきちんと確認せずに薬剤を交付した。
・患者はこれまで服用していた睡眠剤に、普通錠と口腔内崩壊錠の2種類が存在することを知らなかったため、今回交付されたレンドルミンも口腔内崩壊錠だと思い込み、これまで通り口中で溶かして服用してしまった。
4 どのような状態（結果）になりましたか？
・次に来局した際に、「以前に比べ睡眠剤が溶けにくい。口の中がざらざらする」と患者から訴えがあり、薬剤師が確認したところ、レンドルミンの普通錠を口中で溶かしていたことが判明した。
・幸いなことに、寝付きが悪くなったなどの問題や、口腔内の異常などの有害事象も特に認められなかった。
