前回は、肥満を外科的に治療するバリアトリック手術4種とそれぞれの特徴について紹介しました。今回はマウントサイナイ医科大学を例にとり、チーム医療で当たる肥満症の診療体制を紹介したいと思います。

　肥満症は身体的要因、心理的要因、社会的要因と、多方面からの複合的な原因で発症し、投薬や手術といった治療法だけでは解決できません。そのため、バリアトリック治療には肥満症診療の経験が豊富な外科医、消化器内科医、内分泌内科医、精神科医、麻酔科医、形成外科医※1、診療看護師（ナースプラクティショナー）、看護師、栄養士、臨床心理士、ソーシャルワーカーといった多職種から成るチームの力、いわゆるMultidisciplinary Team Medicineが必要となります。それらの専門家たちがいかにチームワークを組み、多方面からの医療サービスを提供できるかがバリアトリック治療の成否の鍵を握ります。

多様な肥満患者に対応する多様なソリューション
　米国外科学会（ACS）でも、「バリアトリック手術はチーム医療の体制が確保されている施設が行う」ことを理想的としています。ACSはそういった施設に対してのみ、傘下のBariatric Surgery Center Network（BSCN）を通じ、Bariatric Centerの認定をしています。

　バリアトリック手術のチーム医療でまず必要となるのは、経験豊富な外科医です。高度肥満患者の腹腔鏡手術は技術的な難易度が特に高いためです。1000件以上のバリアトリック手術の経験がある外科医がいれば、術式選択の際、難易度に左右されることはあまりなく、患者に最も適した術式を選べます。当然、手術時間が短くなるので、術後の合併症が極めて少なくなるというメリットもあります。

　肥満症の患者のプロフィールは実に多様です。そこで、内分泌内科医は、個々の患者に最も適した術式を選ぶ上で重要な役割を果たします。バリアトリック手術による糖尿病の改善率は、糖尿病の罹病期間が短い（5年以内）ほうが高くなると期待でき、インスリン依存性およびインスリン分泌能などの指標により、術後の転帰はある程度予測できます。さらに、バリアトリック治療の経験が加わって、内分泌内科医は個々の患者に対する術式を選択します。

　このシリーズ第１回にてデータを紹介しましたが、手術による糖尿病の改善率はBPD-DS＞RYGB＞Sleeve Gastrectomy＞Gastric Bandingの順となり、90％から50％ほどまで、かなり幅があります。しかし、成績が一番良いBPD-DSには栄養吸収の低下が著しいため、術後の管理により注意が求められるという特徴があります。たんぱく質と脂肪の消化不良のリスク、食生活に対する患者のコンプライアンスも考える必要があります。