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特集◎ヒヤリとしたあの瞬間《デバイス誤使用》
電気メス使用中に気管チューブに引火
高濃度酸素の近くでは電気メスは使用しない

【事例】
 ERで気管挿管が行われていた60歳代男性。重症肺炎を合併し、長期療養が必要となったため、その後H医師は気管切開チューブへの交換を行うことになった。患者を手術室に搬送、吸入酸素濃度を85%に落とし、尖刃メスを使って頸部を切開。その後、電気メスを用いて気管を逆U字状に切開し、チューブの先端を切開位置まで抜去して電気メスで止血操作をしていた。  吸入酸素濃度を100%に上げ、電気メスで凝固を行ったところ、突然チューブに引火。約10秒間、火柱が立って炎上してしまった。H医師は慌ててチューブを抜き、酸素濃度を20%に下げて消火した。

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