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医療事故情報収集等事業の第42回報告書から
インスリン関連医療事故、薬剤量間違いが最多

 110件のインスリン関連医療事故例を分析したところ、薬剤を過剰に投与した「薬剤量間違い(過剰)」が30件と最も多いことが分かった。一方、インスリン関連のヒヤリ・ハット事例では、分析した489件のうち、「無投与」が193件と40%近くを占めていた。日本医療機能評価機構が9月末に発表した医療事故情報収集等事業の第42回報告書で明らかになった。

 同機構が行っている医療事故情報収集等事業においては、テーマ別の分析も行っている。第42回報告書では、インスリン関連の医療事故やヒヤリ・ハット事例が断続的に報告されていることを受けて、テーマ分析にインスリン関連を取り上げている。

 分析対象は、同機構が2010年1月から15年6月までに把握した事例で、インスリン関連医療事故例が110件、ヒヤリ・ハット事例が489件だった。

 医療事故例の内訳を見ると、「薬剤量間違い(過剰)」が30件と多く、「薬剤間違い」が20件と続いた(図1)。件数は少ないものの、投与対象の患者を間違えた事故も4件報告されていた。事故の発生段階別では、「注射の実施」が34件、「指示受け」が18件などが多かった。

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