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理想と現実の狭間で困っていること
簡単に「発熱外来」と言うけれど…
長尾和宏(長尾クリニック院長)

2009/09/09

 5月の兵庫・大阪の新型インフルエンザ騒動の時、当クリニックでは入口横にテントを張り、「風邪外来」と称して風邪症状の患者さんをすべて屋外で診療しました。8月以降の第2波を迎え、手挙げをした開業医において「時間的ないし空間的に動線を分離して」インフルエンザ診療を行うことになっていますが、多くの問題点を孕んでいます。

1、発熱や臨床症状で見分けるのは現実には困難

 38度以上の発熱患者さんを発熱外来で診るそうですが、実際に36度台の新型インフルエンザ患者さんもいすし、臨床症状で風邪とインフルエンザを見分けるのは実際には意外と困難です。どこの診療所でも体温のチェック網を突破して、一般患者さんにまぎれて診察室に入ってしまう患者さんがいるのではないでしょうか。当然病期によって体温は変化するので、ある一点の体温だけでトリアージすることには限界があります。その観点から当院では「風邪症状を有する患者さん全員」を屋外ないし別室で問診し、医師が許可したもののみを一般診察室に入れるようにしています。

2、「動線の分離」とは絵にかいた餅?

 多くの医院では「時間的分離」を選択し、昼休みに予約制で診察しています。しかし同線の分離は現実には難しいと思います。また分離を知らない患者さんが通常診療時間内に紛れ込むことは充分ありえます。また患者さん間を2m以上離すのも現実には困難です。ビル診などでは入口の分離自体も難しく、お役所的通達だと思います。さらに、医療機関内での動線分離ができても、院外薬局での動線分離も同時に行わないとまさに片手落ちです。当院では調剤薬局の待ち合いも屋外として、「発熱薬局」を提唱してきました。

3、簡易検査の功罪

 簡易検査陰性でもPCR陽性の患者さんが少なからずおられ、検査キットの入手困難という現状も相まって簡易検査無用論も議論されています。一方、疑わしきもの全例をPCR検査というわけにもいきません。

 また、A医院で簡易検査陰性であった人が、翌日のB医院で陽性であることはよくあることで、無用な医療不信や混乱を引き起こす可能性があります。保険診療では簡易検査は原則1回のみですが、特例を定め緩和するべきです。

 簡易検査陽性となるまでのタイムラグがあること、簡易検査陰性であっても臨床診断のみでタミフル投与もあり得ること、一方48時間以上経過すれば検査やタイフル投与の臨床的意義は低いことなど、簡易検査の意義と限界を政府は国民に分かり易く啓発すべきです。また多発地域によっては検査キットが足りないこともローカルニュースなどで広報し無用な混乱を避けるべきです。

4、予防投与に関する啓発活動

 インフルエンザ患者さんの周囲には必ず濃厚接触者が存在します。リスクを有する濃厚接触者への予投与はエビデンスは充分でないうえに、健康保険が適応されません。臨床現場ではこの説明に多くの労力を要し、混乱を招いています。予防投与の適応、意義、実際の方法、医療費等をマスコミを通じて国民に早急に啓発すべきです。

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