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NEJM誌から
小児の反復性喘鳴に対する吸ステ連日投与と間欠投与、効果に差なし
ブデソニドの低用量連日投与と高用量間欠投与を比較したMIST試験の結果

 喘息の増悪リスクがある小児に対して、吸入ステロイドの低用量連日投与を行っても、高用量間欠投与を行っても、増悪リスクの低減効果に差はなく、1年間のステロイド曝露量の総計は、間欠投与が連日投与の3分の1未満になる―。そんな無作為化試験の結果を、米Kaiser PermanenteのRobert S. Zeiger氏らが、NEJM誌2011年11月24日号に報告した。

 米国の主なガイドラインは、過去1年間に喘鳴エピソードが4回以上あり、改訂版喘息予測指標(API)を用いた評価で永続的な喘息になるリスクが高いと判定された5歳未満の患者には、吸入ステロイドの連日投与を推奨している。だが、連日投与レジメンが適用された小児には、身長の伸びにおいて、小さいものの有意な影響が認められたという報告もあり、発育への悪影響の懸念から治療が遵守されないことも多い。これまでに、連日投与に代わる管理法として、気道に症状が現れた時点で高用量の吸入ステロイドの投与を開始し、7日間継続する方法が有望であることが示唆されていた。

 そこで著者らは、吸入ステロイド間欠投与の有効性と安全性を連日投与と比較する二重盲検の無作為化試験MISTを、米国内の7施設で実施した。

 生後12カ月から53カ月で、以下の条件を満たす患者278人を登録した:(1)APIで喘息リスクが認められる(2)過去1年間に4回以上の喘鳴あり、または3回の喘鳴と3カ月以上の長期管理薬の使用あり(3)過去1年間に、全身性ステロイド療法、緊急受診・救急部門受診、入院のいずれかを必要とする増悪を1回以上経験(4)2週間のランイン期間中のアルブテロール(サルブタモール)の使用頻度は週3日未満で、夜間の目覚めは週2回未満。

 1対1で、ブデソニド吸入用懸濁液の高用量間欠投与(気道症状発現時のみ1日2mg7日間、139人)、または、低用量連日投与(毎晩0.5mg、139人)に割り付け、52週間継続した。間欠投与群には、あらかじめ規定した気道疾患が発生した場合に、親が1mgを1日2回吸入する治療を早期に開始し7日間継続する、とした。開始に先駆けて個々の患者の親に、どのような気道疾患が喘鳴を引き起こすかを尋ねて、7日間の治療を開始するかどうかを判断するための手引きを患者ごとに作成し、親に指導した。投与は症状が大きく改善されても7日間継続するよう指示した。盲検化のため、それぞれ偽薬も投与した。

 主要評価指標は、経口ステロイド療法を必要とする喘鳴増悪の頻度に設定し、intention-to-treatで分析した。

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