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Lancet誌から
メトホルミンに追加すべき薬剤は3剤のうちどれか
エクセナチド、シタグリプチン、ピオグリタゾンを直接比較したDURATION-2の結果

 メトホルミンだけでは十分に管理できなくなった2型糖尿病患者に追加投与すべき薬剤は、エクセナチドシタグリプチンピオグリタゾンのどれか。米International Diabetes Center at Park NicolletのRichard M Bergenstal氏らは、これら3剤を直接比較する無作為化試験を行い、エクセナチドがHbA1c値と体重を低下させる効果が最も高いこと、深刻な低血糖イベントのリスクは低いことを明らかにした。論文は、Lancet誌2010年6月26日号に掲載された。

 初めて薬物療法を受ける2型糖尿病患者の多くにメトホルミンが処方される。しかしいずれは、メトホルミンに別の薬剤を追加する必要がでてくる。著者らは、メトホルミンに加えて、週1回のエクセナチド(グルカゴン様ペプチド〔GLP〕-1受容体アゴニスト)、最大承認用量のシタグリプチン(ジペプチジルペプチダーゼ〔GPP〕-4阻害薬)、最大承認用量のピオグリタゾン(チアゾリジン系薬剤)のいずれかを投与した場合の有効性と安全性、忍容性を直接比較するため、二重盲検の無作為化ダブルダミー試験DURATION-2を実施した。

 米国、インド、メキシコの72施設で08年1月22日から08年8月6日に治療を受けた18歳以上の2型糖尿病患者を登録。糖尿病以外に健康上の問題はなく、2カ月以上にわたって安定用量のメトホルミンを使用しており、HbA1c値が7.1~11.0%、BMIは25~45の患者を選んだ。

 無作為に、安定用量のメトホルミン+エクセナチド2mgを週1回皮下注射(170人)、メトホルミン+シタグリプチン100mg/日(172人)、メトホルミン+ピオグリタゾン45mg/日(172人)のいずれかに割り付け、26週間治療を実施した。

 主要エンドポイントは、ベースラインから26週までのHbA1c値の変化に設定。分析は割り付けられた薬剤の投与を1回以上受けていた491人(エクセナチド群160人、シタグリプチン群166人、ピオグリタゾン群165人)を対象にintention-to-treatで行った。

 患者の平均年齢は52歳、ベースラインのHbA1cの平均値が8.5%、空腹時血糖値が9.1mmol/L、体重は88.0kgだった。

 脱落患者はシタグリプチン群で少なかった。シタグリプチン群は13%、エクセナチド群とピオグリタゾン群では21%。

 26週時のHbA1c平均値は、エクセナチド群7.2%、シタグリプチン群7.7%、ピオグリタゾン群7.4%だった。

 エクセナチドは他の2剤に比べHbA1cを有意に低下させていた。ベースラインからの変化の最小二乗平均は-1.5%(95%信頼区間-1.7%から-1.4%)。シタグリプチン群では-0.9%(-1.1%から-0.7%)でエクセナチド群との差は0.6%(0.4%から0.9%、P<0.0001)、ピオグリタゾン群は-1.2%(-1.4%から-1.0%)でエクセナチド群との差は0.3%(0.1%-0.6%、P=0.0165)となった。

 エクセナチド群とピオグリタゾン群のHbA1c低下幅の差は4週の時点で有意になり、エクセナチド群とシタグリプチン群の差は6週時点で有意になった。両剤との差はその後26週まで統計学的に有意な値を維持した。

 ベースラインのHbA1c値で患者を層別化すると、9%以上だった患者においては、エクセナチドのHbA1c低下作用は他の2剤より有意に大きかった。一方、9%未満だった患者ではエクセナチドとピオグリタゾンの有効性には有意差は見られなかった。

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