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NEWS◎全国で3万3000ある都道府県ごとの審査基準も原則統一へ
レセプト審査ローカルルール解消に向け報告書

3月29日の検討会の様子。

 厚生労働省は3月29日、「審査支払機能の在り方に関する検討会」を開催し、レセプト審査結果の不合理な差異の解消や、レセプト返戻・再請求のオンライン化などを盛り込んだ審査支払機関改革に関する報告書を取りまとめた。

 審査結果の不合理な差異については、これまで社会保険診療報酬支払基金(支払基金)と国民健康保険団体連合会(国保連)のそれぞれで、レセプトのコンピューターチェックルールや審査基準が異なっていた。また、都道府県ごとに設置された各支部でも独自の基準によって審査しているところがあり、これらがレセプト審査の“ローカルルール”を生んでいた。

 コンピューターチェックについて、報告書では支払基金の各支部ごとにある独自のチェックルールを2021年9月に予定されている審査支払新システムの稼働までに原則、全て集約または廃止することを明記(図1)。国保連とその共同事業体である国民健康保険中央会(国保中央会)が用いている「国保総合システム」内の医学的判断を伴うコンピューターチェックについても、2022年度中に全国でルールを統一する。加えて、国保連が国保総合システムに外付けしているコンピューターチェックシステムについても、今後、集約・廃止する必要があるとした。

図1 審査結果の不合理な差異の解消に向けた工程表(出典:厚労省資料)

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