東京女子医科大学病院(東京都新宿区)は4月27日、同病院の集中治療施設(ICU)でプロポフォール投与後に死亡した2歳男児の事例について、外部の調査委員会による事故調査報告書を公表した。2歳男児の直接死因について「プロポフォール注入症候群が妥当」と結論付けた。

 報告書によると、ICU人工呼吸下にあった2歳男児に対し、70時間15分でプロポフォール6953.5mg(平均持続投与量8.1mg/kg/hr)が投与されており、人工呼吸中の成人の鎮静に適切な最大投与量の2.7倍量だったいう。直接死因は「横紋筋融解症、高CK血症、不整脈、心不全、高乳酸血症を伴うアシドーシスの症状からプロポフォール注入症候群が直接死因とするのが妥当」し、その誘因はプロポフォールの長時間・大量投与だったと指摘している。

 人工呼吸下の小児へ鎮静薬として使用が禁忌となっているプロポフォールを投与していたことについては、投与を指示した医師がICUにおける小児鎮静におけるプロポフォール投与を「禁忌」ではなく、「慎重に使用すべき薬剤」と捉えていたこと、翌日の人工呼吸器離脱を前提に投与開始していたことなどを挙げ、「本事例のプロポフォール使用には医学的に合目的な事由

2歳男児の直接死因は「プロポフォール注入症候群」と結論の画像

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