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NEWS◎速報!2014診療報酬改定
包括払いの「主治医報酬」は1503点に

赤石清美厚労政務官(写真右)に答申書を手渡す森田朗中医協会長(左)

 中央社会保険医療協議会中医協)は2月12日、2014年度診療報酬改定案を取りまとめ、田村憲久厚生労働大臣に答申した。社会保障・税一体改革で示された、医療・介護提供体制の「2025年モデル」を見据え、医療機関の機能分化・強化を意図した改変が行われているのが特徴だ。

 昨年8月に公表された社会保障制度改革国民会議の報告書では、必要時に適切な医療にアクセスできるという意味でのフリーアクセスを維持するために、緩やかなゲートキーパー機能を備えた「かかりつけ医」の普及が必須だとしている。さらに、患者が状態に見合った病床で医療を受けられるよう、急性期医療を中心に人的・物的資源を集中投入するとともに、受け皿となる地域の病床や在宅医療介護を充実させる方針も示されている。今回の改定は、こうした考え方を反映したものとなった。

 外来医療で注目すべき点は、複数の慢性疾患を持つ患者への「主治医機能」を評価する項目を新設したことだ。「地域包括診療料」と「地域包括診療加算」の2つがある。高血圧、糖尿病、脂質異常症、認知症のうち2つ以上を有する患者に対し、服薬管理や健康管理を行ったり、介護保険の相談を受け付けることなどを算定要件に盛り込んだ。地域包括診療料は、許可病床数200床未満の病院と診療所を対象とした包括払いの点数で、1503点を月1回算定できる。地域包括診療加算は診療所が算定できるもので、1回につき20点。

 入院医療では、病床の機能分化を図るため、高度急性期病床の絞り込みを進める。具体的には、重症度看護必要度の基準の見直しや、「特定除外制度」の廃止などにより、看護配置7対1および10対1の一般病棟入院基本料の算定要件を厳格化する。

 影響が大きいとみられるのは、重症度、看護必要度の基準の見直しだ。名称を「一般病棟用の重症度、医療・看護必要度」と改め、その評価項目について、より急性期の患者像を評価できるものにする。具体的には、A項目から「血圧測定」「時間尿測定」を削除し、喀痰吸引のみ実施する場合に「呼吸ケア」から除外する。新たに、「抗癌剤の内服」「麻薬の内服・貼付」「抗血栓塞栓薬の持続点滴」を追加する。厚生労働省の試算では、この基準の見直しにより、看護配置7対1の一般病棟の3割弱が、算定要件の「重症患者15%以上」を満たせなくなる。

 「特定除外制度」の廃止は、急性期病床に長期療養患者が入院している現状を改めるのが目的だ。現行制度では7対1や10対1病棟の入院患者のうち、難病や癌などの患者は、入院期間が90日を超えても点数の低い入院基本料(特定入院基本料)の対象外となる。この仕組みを廃止し、今年9月末までの経過措置の後、入院90日超の患者について(1)出来高算定できるが、平均在院日数の計算対象とする、(2)平均在院日数の計算対象から外せるが、療養病棟の入院基本料の点数を算定する――のいずれかを、病棟単位で選択する形とする。

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