日常診療で発生する事故の芽を把握し、その原因を分析、解決策を検討することは医療の安全対策上、とても重要なことだ。そのため各医療機関で取り組まれているのが、インシデントレポートの分析。今回は先月開催された日本小児科学会のシンポジウム「小児医療と安全対策」から、大阪府立母子保健総合医療センターの藤村正哲氏（写真）の発表を紹介したい。