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BMJ誌から
救急部門でくも膜下出血リスクの高い頭痛患者を見分けるルール

 救急部門を受診する患者の約2%が頭痛を訴える。それらの患者のうち、くも膜下出血の患者は1~3%にとどまるが、担当医はその可能性を迅速に判断しなければならない。カナダOttawa大学のJeffrey J Perry氏らは、約2000人の頭痛患者から情報を得て分析し、くも膜下出血ハイリスク者の臨床的特徴を同定、それらを組み合わせて、感度100%の簡単な3つの臨床的意思決定ルールを作成した。論文は、BMJ誌2010年11月13日号に掲載された。

 くも膜下出血患者の約半数は神経学的異常を示さない。そうした場合、受診時に速やかにくも膜下出血の可能性を判断することが難しい。くも膜下出血が疑われる患者には主にCTや腰椎穿刺が行われるが、CTには費用と被曝の心配があり、腰椎穿刺は患者に苦痛をもたらすため、くも膜下出血が強く疑われる患者にのみ適用すべきだ。

 著者らは、神経学的な異常を示さない頭痛患者のうち、くも膜下出血リスクの高い患者に特有の臨床的特徴を同定するために、多施設前向きコホート研究を実施した。

 2000年11月から05年11月まで、カナダ国内の大学付属の3次教育病院6カ所でデータを収集した。対象は、救急部門を受診した、神経学的障害がない(Glasgowコーマスケールのスコアが15)、非外傷性の頭痛の患者で、痛みの強度が最大になるまで発生から1時間を要しなかった、または頭痛によって失神を起こした16歳以上の人々とした。

 主要アウトカム評価指標は、頭部CT、キサントクロミー、または脳脊髄液中の赤血球の存在によって確認され、血管造影で動脈瘤または脳動静脈奇形が見つかったくも膜下出血とした。

 予測変数候補のそれぞれと転帰の関係の強さを調べ、再帰分割分析(変数の値に基づいて対象者を逐次2分して行くことによって、高リスク者同定感度が最高になる変数の組み合わせを求める方法)により変数を組み合わせたリスク予測モデルを3つ(ルール1から3)構築した。

 1999人を登録、うち130人がくも膜下出血と診断された。登録患者の平均年齢は43.4歳で、1207人(60.4%)が女性だった。1546人(78.5%)が「人生で最悪の頭痛だった」と述べていた。1657人(82.9%)にCT検査と腰椎穿刺のいずれかまたは両方が行われた。

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