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インスリン製剤の取り違えに注意喚起
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で事例公開

 日本医療機能評価機構は2020年12月7日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の共有すべき事例「2020年No.11」を公表。調剤時の薬剤取り違え事例1件と、禁忌となる病態の患者に薬剤が処方されていた事例2件について、注意喚起した。

 薬剤の取り違え事例は、定期処方されていた超速効型インスリンのヒューマログ注ミリオペン(一般名インスリンリスプロ[遺伝子組換え])ではなく、超速効型と中間型を組み合わせた混合型インスリンであるヒューマログミックス50注ミリオペン(同)を誤って交付したというもの。

 鑑査・交付した薬剤師は着任してから日が浅く、薬剤交付時に薬剤情報提供書を見せながら患者家族に説明したが、薬剤写真と実物が違うことに気付かなかったとしている。2日後に別の薬剤師がヒューマログ注ミリオペンの在庫数が合わないことに気付き、取り違えが判明した。患者はいつも使用している注射薬と思い、数回注射していた。

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