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薬局ヒヤリ・ハット、薬剤取り違えなど3事例を公表
レルベアとテリルジーの取り違えに注意喚起

 日本医療機能評価機構は2020年9月4日、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の共有すべき事例「2020年No.8」を公表した。患者にレルベア100エリプタ30吸入用(一般名ビランテロールトリフェニル酢酸塩・フルチカゾンフランカルボン酸エステル)が処方されたものの、調製者が誤ってテリルジー100エリプタ30吸入用(フルチカゾンフランカルボン酸エステル・ウメクリジニウム臭化物・ビランテロールトリフェニル酢酸塩)を調製し、薬剤交付時に気付いたケースなど、3事例を報告し、注意を促した。

 ドライパウダー定量吸入器には、エリプタ、タービュヘイラー、ディスカス、ディスクヘラーなど、様々な形状がある。

 1つ目の事例では、レルベア100エリプタ30吸入用が処方された患者に対し、調製者は、同じ引き出しに入っていたテリルジー100エリプタ30吸入用を誤って調製し、箱から薬剤を取り出して鑑査に回した。鑑査時には取り違えに気付かなかったものの、患者に薬剤を交付する際にアルミ包装を開封したところ、デバイスの色が違うことに気付き、薬剤の取り違えに気付いた。

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