日本医療機能評価機構は2020年1月、医療事故情報収集等事業において収集した情報のうち、医療事故の発生予防・再発防止のために周知すべき情報を取りまとめた「医療安全情報No.158」を公表した。

　今回は、徐放性製剤を粉砕して投与したケースが、2014年1月1日から2019年11月30日までに4件あったことが報告された。徐放性製剤は、有効成分の放出の速度、時間、部位が調節された製剤であり、事例では、患者に薬剤を粉砕して投与したことで、有効成分が急速に吸収され、影響があったという。
　
　具体的には、ニフェジピンCR錠（商品名アダラートCR他）の粉砕投与による血圧低下が２件、ケアロードLA錠（一般名ベラプロストナトリウム）による血圧低下が1件、オキシコンチン錠（オキシコドン塩酸塩水和物徐放錠）による意識レベルの低下、呼吸状態の悪化が１件あった。

　「医療安全情報No.158」では、以下の２つの事例が紹介された。