日本医療機能評価機構は2020年1月、医療事故情報収集等事業において収集した情報のうち、医療事故の発生予防・再発防止のために周知すべき情報を取りまとめた「医療安全情報No.158」を公表した。
今回は、徐放性製剤を粉砕して投与したケースが、2014年1月1日から2019年11月30日までに4件あったことが報告された。徐放性製剤は、有効成分の放出の速度、時間、部位が調節された製剤であり、事例では、患者に薬剤を粉砕して投与したことで、有効成分が急速に吸収され、影響があったという。
具体的には、ニフェジピンCR錠(商品名アダラートCR他)の粉砕投与による血圧低下が2件、ケアロードLA錠(一般名ベラプロストナトリウム)による血圧低下が1件、オキシコンチン錠(オキシコドン塩酸塩水和物徐放錠)による意識レベルの低下、呼吸状態の悪化が1件あった。
「医療安全情報No.158」では、以下の2つの事例が紹介された。
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