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「疑義照会の際は、疑問点を明確に伝えて」
不十分な疑義照会による過量投与例を受け、日本医療機能評価機構が注意喚起

 疑義照会が行われたにもかかわらず、疑問点が医師に明確に伝わらなかったために、処方が修正されずに過量投与されたケースが報告されている。日本医療機能評価機構は2013年11月15日に公表した医療安全情報で、不十分な疑義照会による過量投与の事例を紹介するとともに、疑義照会の際は、疑問点を医師に明確に伝えるよう注意喚起している。

 同機構によると、過量投与の疑いで疑義照会を行ったにもかかわらず、疑問点が医師に伝わらず、処方が修正されなかったケースは、2010年1月~13年9月までに3例報告されている。そのうちの1例は、次のような経緯で起きた。

 医師がプレドニゾロンとして1日27mgを処方すべきところを、「プレドニゾロン散1% 1日27g 1日2回 7日分」と誤って処方。処方箋を応需した薬局の薬剤師は、過量投与を疑い、処方元の病院に電話で疑義照会を行った。

 その際、薬剤師は、「プレドニゾロンの量の確認をお願いします」と聞いた。病院のスタッフは、処方箋がファクスで送信されたために読みにくいのだと思い、電子カルテの処方内容を読み上げた。薬剤師は疑問が解消しなかったものの、処方箋記載通りに調剤し、交付した。患者から「薬の量が多い」と医師に問い合わせがあり、過量投与が発覚した。

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