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年間報告事例1万2904件の94.7%が調剤関連
日本医療機能評価機構が「薬局ヒヤリ・ハット」2010年年報を発表

 日本医療機能評価機構はこのほど、昨年1年間に保険薬局から寄せられた「薬局ヒヤリ・ハット事例」をとりまとめた年報を公表した。薬局ヒヤリ・ハット事例の収集は2009年4月からスタートしており、1年分の事例がまとまるのは初めて。参加保険薬局数は10年12月31日時点で3449軒で、報告事例数は1万2904件だった。

 事例の内訳で最も多いのは「調剤」(1万2222件)で、全体の94.7%。「疑義照会」は656件(5.1%)、「特定保険医療材料」は23件(0.2%)だった。調剤に関するヒヤリ・ハットの内訳では「数量間違い」が4877件(39.9%)と最多で、「規格・剤形間違い」(1614件、13.2%)、「薬剤取り違え」(1372件、11.2%)が続いた。

 いわゆるハイリスク薬に関連したヒヤリ・ハット事例は1467件(11.3%)。一包化調剤関連は360件(2.8%)だった。医薬品の販売に関連したヒヤリ・ハット事例も3件報告された。

 また、報告事例には、調剤ミスによって誤った処方薬を患者に渡した「誤投薬」の事例が1996件含まれていた。うち168件で軽微な治療を要し、880件は治療には至らなかったという(948件は転帰不明)。

 疑義照会に関する事例には、照会して処方を変更しなければ患者に健康被害が生じた恐れのある事例が302件(46.0%)含まれていた。疑義照会の結果、薬剤が変更となった事例は179件、分量変更は104件、薬剤削除は96件、用法変更は78件、用量変更は74件だった。

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