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厚労省が「サクシン」「サクシゾン」取り違え事故受け通知
採用医薬品の名称類似性などについて再確認を要請

 厚生労働省は12月4日、「医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について」と題した通知を、都道府県知事や特別区区長などにあてて発出した。管轄の医療機関や薬局に対し、販売名が類似した医薬品の取り違え事故などを防ぐための対策を取るよう、改めて指導することを求めた。

 この通知は、副腎皮質ホルモン剤のサクシゾン(一般名:コハク酸ヒドロコルチゾンナトリウム)を筋弛緩剤のサクシン(スキサメトニウム塩化物水和物)と取り違えたことにより、患者が死亡したとされる医療事故を受けたもの。この事故に関しては、日本病院薬剤師会が11月21日に「疑義照会の徹底及び医薬品安全管理手順書等の緊急点検について」と題する通知を、全国の病院の医薬品安全管理責任者と薬剤部長あてに出している。

 今回の厚労省通知では、(1)各医療機関における採用医薬品の再確認(2)医薬品の安全使用のための方策についての確認・検討(3)処方せん等の記載及び疑義内容の確認の徹底(4)オーダリングシステム等の病院情報システムにおける工夫(5)医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集等について──の5点について、薬局や医療機関における実施を徹底するよう要請した。
 
 販売名などが類似している医薬品については、具体的な薬剤名を挙げた上で、それらの薬剤の採用状況を確認し、事故防止という観点からその薬剤を採用する必要性について改めて検討するよう求めた。また、薬剤の採用においては、財団法人日本医薬情報センター(JAPIC)が運営する「医薬品類似名称検索システム」を使うことで、既採用薬との名称類似性を調べることができるとしている。

 なお、通知で挙げられた、類似名のある薬剤の組み合わせは以下の通り。
  アマリール、アルマール
  サクシン、サクシゾン
  タキソール、タキソテール
  ノルバスク、ノルバデックス
  アロテック、アレロック
  ウテメリン、メテナリン
  テオドール、テグレトール
  プレドニン、プルゼニド
  セフメタゾン、セフマゾン
  ファンガード、ファンギゾン
  アレロック、アレリックス
  ラクテックD、ラクテック
  ニューロタン、ニューレプチル
  スロービッド、スローケー
  ヒルトニン、ヒルナミン
  フェノバール、フェニトイン

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