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エフェドリンとエピネフリンの取り違えにご用心
FDAが医療従事者向けビデオニュースで注意喚起

 米食品医薬品局(FDA)はこのほど、薬剤師や医師など医療従事者向けに、医薬品などの安全性情報を動画で伝えるビデオニュース「FDA Patient Safety News」を更新した。12月号では、エフェドリン(Ephedrine)とエピネフリン(Epinephrine)の取り違えによる医療事故事例を取り上げ、改めて注意を喚起した。

 このビデオニュースは、添付文書の改訂を伴う重大な副作用や医療用具の不具合などについて、具体的な商品名や初期症状、対応方法などを含めて最新の情報をわかりやすく伝えるもの。月1回更新される。

 エフェドリンとエピネフリンは、(1)英語での発音、スペルがともに似ている(2)どちらも血管収縮剤として静脈内投与される(3)どちらも剤形に1mLのアンプルやバイアルがある(4)隣接して保管されることが多い──という四つの条件が重なって、取り違えによる医療事故が多発しているという。

 ビデオニュースでは、麻酔科医が術前薬としてエフェドリンを投与するよう口頭で指示したが、それを看護師がエピネフリンと聞き間違えて患者に静注してしまったという事例を紹介。取り違えをなくすための工夫として、両剤の保管場所を離し、指示書の入力画面や薬剤棚のラベルなどでは薬剤名を大文字で記載する(EPHEDRINE、EPINEPHRINE)などの方法を提示した。

 12月号ではこのほか、脂質異常症治療薬のスタチンは筋萎縮性側索硬化症(ALS)発症リスクを高めないとするデータの紹介や、抗悪性腫瘍剤のエルロチニブ塩酸塩(商品名:タルセバ)による肝不全や肝腎症候群に対する注意喚起などを行っている。

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