リンデロン坐剤（一般名：ベタメタゾン）を逆さまの向きで肛門に挿入したところ、肛門からすぐに排出されてしまった。前回までネリプロクト坐剤（ジフルコルトロン吉草酸エステル・リドカイン）が処方されていたが、今回初めてリンデロン坐剤が処方された。1週間後、患者が来局し、「坐薬を入れるとすぐ出てきてしまう」と訴えた。使用状況を確認したところ、坐剤の向きを逆さまにして肛門に挿入していたことが判明した。