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服薬指導のリスクマネジメント
坐剤の向きを間違えて挿入

2014/07/04
澤田 康文=東京大学大学院教授 薬学系研究科 医薬品情報学講座
坐剤の向きを間違えて挿入の画像

 リンデロン坐剤(一般名:ベタメタゾン)を逆さまの向きで肛門に挿入したところ、肛門からすぐに排出されてしまった。前回までネリプロクト坐剤(ジフルコルトロン吉草酸エステル・リドカイン)が処方されていたが、今回初めてリンデロン坐剤が処方された。1週間後、患者が来局し、「坐薬を入れるとすぐ出てきてしまう」と訴えた。使用状況を確認したところ、坐剤の向きを逆さまにして肛門に挿入していたことが判明した。

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