アンプラーグ錠50mg（一般名サルポグレラート塩酸塩）を1日6錠服用していた患者が通院先を変えたところ、規格が100mg錠に変更され、1日3錠となった。ところが、患者は1回に服用すべき錠数が変わったことに気付かず、100mg錠を1日6錠服用していた。