処方箋に印刷されている二次元バーコードを読み込んでレセコン入力を行ったにもかかわらず、処方箋2枚目のデパス錠 0.5mg＜エチゾラム＞の用法用量が、薬袋ラベルや薬情、お薬手帳シールなどに「2錠　1日2回　朝、夕食後」と出力され、処方箋に印字されたものと異なる用法用量で投薬しそうになった。