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ヒヤリハット事例
別包にしていたレボドパ製剤とカマグを施設職員が混合!

2011/10/12
澤田 康文=東京大学大学院教授 薬学系研究科 医薬品情報学講座

1.処方の具体的内容は?


<処方1> 80歳の女性。病院の内科。印字出力

ネオドパストン配合錠L100 6錠 1日3回 毎食後 14日分
ケタスカプセル10mg 3Cap 1日3回 毎食後 14日分
マグミット錠330mg 4.5錠 1日3回 毎食後 14日分

ネオドパストンは粉砕、ケタスは脱カプセル、マグミットは別包とする。


2.何が起こりましたか?

・マグミット<酸化マグネシウム製剤>を別包としていたが、施設では介護士が処方1の薬剤を服用時点ごとに一緒に溶かして投与していた。


3.どのような状態(結果)になりましたか?

・患者は、認知症とパーキンソン病の既往があり、特別養護老人ホームに入所中で、胃ろうチューブより投薬されている。

・マグミットとネオドパストン配合錠<レボドパ・カルビドパ水和物錠>は、同時投与すると配合変化を起こすため、服用時点は同じであったが、マグミットとネオドパストン配合錠を別包とした。

・しかし、施設では介護士が面倒がって、別包となっていた全ての薬剤を服用時点ごとに一緒に混ぜていた。また、マグミットとネオドパストン配合錠は溶解後に配合変化を起こし変色していたが、投与した介護士は特に問題ないと考えていた。

・胃ろうによる投薬開始後約2ヶ月頃、入所施設から「胃ろうチューブがだんだん茶色になってきた。薬が着色の原因ではないか」との連絡があった。

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