1．処方の具体的内容は？

2．何が起こりましたか？

・マグミット＜酸化マグネシウム製剤＞を別包としていたが、施設では介護士が処方１の薬剤を服用時点ごとに一緒に溶かして投与していた。

3．どのような状態（結果）になりましたか？

・患者は、認知症とパーキンソン病の既往があり、特別養護老人ホームに入所中で、胃ろうチューブより投薬されている。

・マグミットとネオドパストン配合錠＜レボドパ・カルビドパ水和物錠＞は、同時投与すると配合変化を起こすため、服用時点は同じであったが、マグミットとネオドパストン配合錠を別包とした。

・しかし、施設では介護士が面倒がって、別包となっていた全ての薬剤を服用時点ごとに一緒に混ぜていた。また、マグミットとネオドパストン配合錠は溶解後に配合変化を起こし変色していたが、投与した介護士は特に問題ないと考えていた。

・胃ろうによる投薬開始後約2ヶ月頃、入所施設から「胃ろうチューブがだんだん茶色になってきた。薬が着色の原因ではないか」との連絡があった。