1.処方の具体的内容は?
55歳男性。足白癬。 処方せん | ||||
ラミシール液 | 2本 | 1日1回 | 両足患部に塗布 | |
2.何が起こりましたか?
ラミシール液(一般名:塩酸テルビナフィン)のスプリングノズルの先をハサミで切って使用したため、液が出過ぎて足全体に流れ出し、薬液が一気になくなってしまった。
3.どのような過程で起こりましたか?
患者にはラミシール液が初めて処方された。製剤の青いキャップを包んでいる保護シールに「開封方向」と書いてあったので、それを爪ではぎ取ってから(なかなかはぎ取れなかった)ふたを開けた。製剤の先が凸になっており、患者はてっきり、これを切り取るものと思ってハサミでカットした。足の患部に塗布しようと切り取った口を下に向けたところ、液が一気に出て足全体がぬれてしまった。患者が怒って薬局へクレームを寄せたことでこの事実が明らかとなった。薬剤師は残りの1本に対して正しい開封方法を指導した。
4.どのような最悪の事態が予想されますか?
ラミシール液の不適正使用による皮膚炎あるいは足白癬の悪化。