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服薬指導のリスクマネジメント
ラミシール液のノズルの先をハサミで切断!?

2011/09/28
澤田 康文=東京大学大学院教授 薬学系研究科 医薬品情報学講座

1.処方の具体的内容は?


55歳男性。足白癬。
処方せん

ラミシール液 2本 1日1回 両足患部に塗布


2.何が起こりましたか?

 ラミシール液(一般名:塩酸テルビナフィン)のスプリングノズルの先をハサミで切って使用したため、液が出過ぎて足全体に流れ出し、薬液が一気になくなってしまった。


3.どのような過程で起こりましたか?

 患者にはラミシール液が初めて処方された。製剤の青いキャップを包んでいる保護シールに「開封方向」と書いてあったので、それを爪ではぎ取ってから(なかなかはぎ取れなかった)ふたを開けた。製剤の先が凸になっており、患者はてっきり、これを切り取るものと思ってハサミでカットした。足の患部に塗布しようと切り取った口を下に向けたところ、液が一気に出て足全体がぬれてしまった。患者が怒って薬局へクレームを寄せたことでこの事実が明らかとなった。薬剤師は残りの1本に対して正しい開封方法を指導した。


4.どのような最悪の事態が予想されますか?

ラミシール液の不適正使用による皮膚炎あるいは足白癬の悪化。

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