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ヒヤリハット事例
刻印がない!予製ばらしで見分けがつかない!

2011/09/14
澤田 康文=東京大学大学院教授 薬学系研究科 医薬品情報学講座

 ヨウコバール錠250μg(同一成分品:メチコバール250μg)とクロルプロマジン塩酸塩錠25mg「ツルハラ」(同一成分品:コントミン糖衣錠25mg)の見た目がそっくりだったため、<処方1>と<処方2>の一包化予製のばらし作業時に見分けがつかなくなった。

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