アリセプトD錠＜ドネペジル塩酸塩＞の錠数をまちがって調剤してしまった。鑑査の段階で、アリセプトD錠5mgは1アルミ個装包装中に56錠入っているが、アリセプトD錠3mg1アルミ個装包装中には28錠しか入っていないことを指摘された。