クラシエの当帰芍薬散の在庫が不足していたため、処方医に、「同じ薬なので変更していただきたい」と疑義照会したところ、許可が出たので経緯を患者に説明し投薬した。投薬後、ふと、クラシエとツムラで1回服用量が違うことが気になり、添付文書を確認したところ、構成生薬の種類、配合量が異なっていることがわかった。