患者にパルミコート200μgタービュヘイラー56吸入（一般名：ブデソニド）の吸入法を説明する際に、病院では音の鳴る練習用吸入器を用いて説明を行ったが、患者が持ち帰った吸入剤（吸入器）では何回行っても音が鳴らなかったため、吸入できないとあきらめ、本剤の使用を自己判断で中止してしまった。