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ヒヤリハット事例
アクトス錠15の棚に非採用品のアクトス錠30が混入

2010/06/09
澤田 康文=東京大学大学院教授 薬学系研究科 医薬品情報学講座

 アクトス(15mg)<ピオグリタゾン塩酸塩>の調剤棚に、別の患者が他院から持参したアクトス(30mg)が入れられていたため、アクトス(15mg)ではなく、アクトス(30mg)を調剤してしまった。

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