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ヒヤリハット事例
プレドニン「1.5錠」を「5錠」と読み違えてしまった理由

2009/11/11
澤田 康文=東京大学大学院教授 薬学系研究科 医薬品情報学講座

 家族がプレドニン<プレドニゾロン>が5錠入った一包化の袋を持って来局。飲もうとした、いつもと薬の内容が違う感じがするとのことであった。処方せん原本を確認し明らかに1.5錠を5錠と間違って調剤していたことが判明したため患者に謝罪し、一包化をやり直して再交付した。

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