薬剤名の記載間違いの処方せんを応需し、思い込みでスピロペント10μg錠を4錠、1日2回として調剤して患者に投薬した。だが、その後、処方医と連絡がとれ、処方意図は、10μg錠を2錠、1日2回だったことが判明。急いで患者に連絡をとったが、患者宅の電話番号が変更になっており、患者に連絡が取れなかった。