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服薬指導のリスクマネジメント
ボルタレンゲルを頭皮に塗布した患者

2009/04/22
澤田 康文=東京大学大学院教授 薬学系研究科 医薬品情報学講座

1 処方の具体的内容は?

65歳男性。変形性関節症。片頭痛。

<処方1>


ボルタレンゲル1%  25g  
1日3回 関節部に塗布



2 何が起こりましたか?

・関節症のために処方されたボルタレンゲル(一般名:ジクロフェナクナトリウム)を、頭痛解消のため頭皮に塗っていた。

3 どのような過程で起こりましたか?

・今回、変形性関節症による痛みの改善を目的として病院の整形外科からボルタレンゲルが処方された。

・患者は片頭痛持ちで、内科から出されるジヒデルゴット錠(一般名:ジヒドロエルゴタミンメシル酸塩)を時々服用している。

・患者はボルタレンゲルが痛み止めであると薬剤師から聞き、これを直接頭に塗布すれば、片頭痛も解消するのではないかと考え、自宅に帰ってボルタレンゲルを頭皮全体に満遍なく塗布した。

・1週間後、「ボルタレンゲルがすぐになくなったのでもう一本もらえないか」という患者の問い合わせから上記の不適正使用が発覚した。

4 どのような最悪の事態が予想されますか?

・ボルタレンゲルにより頭皮の皮膚炎を発症。



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