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服薬指導のリスクマネジメント
ニトロダームTTSを湿布と誤解し全身に貼った患者

2009/03/25
澤田 康文=東京大学大学院教授 情報学環/薬学系研究科 医薬品情報学講座

1 処方の具体的内容は?

70歳女性。狭心症。

<処方1>


ニトロダームTTS   全14枚
    1日1回 1枚 貼付




2 何が起こりましたか?

・患者はニトロダームTTS(一般名:ニトログリセリン)を消炎鎮痛用の湿布剤と思い込んで、腰痛や筋肉痛などほかの痛みもついでに治そうと体中に貼っていた。


3 どのような過程で起こりましたか?

・患者は胸痛を感じたため病院を受診したところ、狭心症と診断され、ニトロダームTTSを処方された。自宅で、ニトロダームTTSを体中に貼っているところを患者の娘が目撃し、大丈夫かと不安になり薬剤師に報告した。

・薬剤師は処方医に連絡して状況を話し、改めて疾患と薬に関する説明をしてもらうよう要請した。薬剤師も患者と娘に対し、薬の内容と使用法などを詳細に説明した。幸いにも、ニトロダームTTSの誤用による異常は認められなかった。


4 どのような最悪の事態が予想されますか?

・急激な血圧低下から失神。


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