DI Onlineのロゴ画像

ヒヤリハット事例
レンドルミン錠をD錠と誤解し口中で溶かしていた患者

2009/02/12
澤田 康文=東京大学大学院教授 情報学環/薬学系研究科 医薬品情報学講座

1 処方の具体的内容は?

60歳代女性

<処方1>


ロキソニン錠          3錠      1日3回   毎食後   3日分
テルネリン錠1mg         3錠      1日3回  毎食後  10日分
ユベラNソフトカプセル200mg 3Cap     1日3回   毎食後  10日分
レンドルミン錠0.25mg      1錠       頓用    不眠時  14回分




2 何が起こりましたか?

・患者はこれまでほかの医療機関、薬局にかかっており、その際は口腔内崩壊錠のレンドルミンD錠(一般名:ブロチゾラム)を交付されていた。今回、普通錠に変更されたにもかかわらず、それを認識せずにざらざら感などがあり、何か変だと思いながらも、口中で溶かして服用を続けていた。



3 どのような過程で起こりましたか?

・患者は、これまでほかの医療機関を受診し、同じ内容の処方薬をほかの薬局でもらっていた。その際に睡眠剤は、口腔内崩壊錠のレンドルミンD錠が交付されていた。薬剤師は、これまでの患者の服用歴をきちんと確認せずに薬剤を交付した。

・患者はこれまで服用していた睡眠剤に、普通錠と口腔内崩壊錠の2種類が存在することを知らなかったため、今回交付されたレンドルミンも口腔内崩壊錠だと思い込み、これまで通り口中で溶かして服用してしまった。


4 どのような状態(結果)になりましたか?

・次に来局した際に、「以前に比べ睡眠剤が溶けにくい。口の中がざらざらする」と患者から訴えがあり、薬剤師が確認したところ、レンドルミンの普通錠を口中で溶かしていたことが判明した。

・幸いなことに、寝付きが悪くなったなどの問題や、口腔内の異常などの有害事象も特に認められなかった。



この記事を読んでいる人におすすめ