・入院前から服用していた糖尿病用剤のダムゼール錠1.25 mg（一般名：グリベンクラミド）が退院時に中止されたと勘違いした患者が、血糖値の上昇が気になり残薬のダムゼール錠1.25 mgを自己判断で追加服用した。実際には、一包化された退院時処方の中にダムゼール錠 2.5 mgが入っていたため、結果として倍量のダムゼール錠を服用していた。