患者は、ニトロダーム TTS の薬袋に印字された「1日 1 回貼り替え」の指示を見て、ニトロダーム TTSを 1日 2 回貼付していた（患者は、朝貼ることは当たり前と考え、「1 日 1 回貼り替え」を「朝貼付したほかに 1 日 1 回貼り替える」と解釈してしまっていた）。