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ヒヤリハット事例
ニトロダームTTS「1日1回貼り替え」を「1日2回貼付」と解釈した患者

2008/12/10
澤田 康文=東京大学大学院教授 情報学環/薬学系研究科 医薬品情報学講座

1 処方の具体的内容は?

80歳代男性

<処方1>病院の内科、手書き処方


ニトロダームTTS      1枚 
   1日1回貼付  14日分 



2 何が起こりましたか?

・患者は、ニトロダーム TTS の薬袋に印字された「1日 1 回貼り替え」の指示を見て、ニトロダーム TTSを 1日 2 回貼付していた(患者は、朝貼ることは当たり前と考え、「1 日 1 回貼り替え」を「朝貼付したほかに 1 日 1 回貼り替える」と解釈してしまっていた)。


3 どのような過程で起こりましたか?

・処方せんには貼り替える時間帯が指示されていなかったので、投薬した薬剤師は、患者に「 1日 1 回、同じくらいの時間に貼り替えるのだが、いつがよいか」と聞いたところ、朝なら忘れずに貼ることができそうだと答えたので、「1 日 1 回、朝ごとに貼り替えましょう」と説明した。ニトロダームTTSの薬袋と薬剤情報提供文書には、「1 日 1 回貼り替え」と用法が印字された。

・1 週間後に受診し、再度ニトロダーム TTS が8日分処方された。前回14日分処方されていたため、薬剤師はまだ1週間分の残りがあるはずだと患者に確認したところ、もうなくなったとのことだった。

・詳しい使用状況を聞いてみると、上記の誤用が発覚した。「1 日 1 回貼り替えと薬袋に書いてあったから、朝・夜と1日2回貼り替えていた。朝貼るのは当たり前だから、1 日 1 回貼り替えるっていうのは、朝のほかにもう 1 回貼り替えるということだろう。薬袋の書き方が悪い!」と怒り出した。

・薬局内の別のスタッフも、整形外科の湿布で同様のケースを経験していたことが判明し、投薬した薬剤師は使用法の表現の難しさを痛感した。


4 どのような状態(結果)になりましたか?

・幸い、患者には有害事象は全く起きていなかった。

・患者へは、説明が不足していたことを謝るとともに、投薬時に「1 日 1 回、朝だけ 1 枚貼ること、貼った後は翌朝まで、そのまま貼り替えなくてよい」と念押しして説明して、再度ニトロダームTTSを渡した。


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