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ヒヤリハット事例
ニトロダームTTS「1日1回貼り替え」を「1日2回貼付」と解釈した患者

2008/12/10
澤田 康文=東京大学大学院教授 情報学環/薬学系研究科 医薬品情報学講座

 患者は、ニトロダーム TTS の薬袋に印字された「1日 1 回貼り替え」の指示を見て、ニトロダーム TTSを 1日 2 回貼付していた(患者は、朝貼ることは当たり前と考え、「1 日 1 回貼り替え」を「朝貼付したほかに 1 日 1 回貼り替える」と解釈してしまっていた)。

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