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ヒヤリハット事例
劇薬を飲まされると激怒したリスパダール服用患者

2008/11/12
澤田 康文=東京大学大学院教授 情報学環/薬学系研究科 医薬品情報学講座

1 処方の具体的内容は?

70 歳代男性

<処方1>内科、処方オーダリング


リスパダール内用液 1 mg/mL  0.5 mL 
         1 日 1 回 朝食後 14 日分




2 何が起こりましたか?

・リスパダール内用液 (0.5 mL 分包品) <一般名:リスペリドン>を調剤して投薬したところ、包装にあった「劇」の表示を見た患者が「劇薬を飲ませるとは何事か!」と激怒した。


3 どのような過程で起こりましたか?

・患者は、軽度の認知症があった。

・前回来院時よりリスパダール内用液<処方1>の投与が開始された。そのときは、家族と共に来院し、薬効についての説明などを受けて帰宅した。

・今回、患者は一人で来院し、医師の診察を受け、前回と同じ<処方1>を処方された。

・前回と同じく、分包品 (0.5 mL/包) のリスパダール内用液を調剤し、投薬カウンターで薬袋から実物を出し薬の説明を行った。

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