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小児患者で経験したヒヤリ・ハット
似ている散剤ボトルを取り違えて調剤!

2021/10/25
松本 康弘=ワタナベ薬局上宮永店(大分県中津市)、薬剤師

 どんな診療科目の処方箋を扱う際も、一番心配なのは調剤過誤ではないでしょうか。どれだけ素晴らしい服薬指導を行っても、その前に調剤過誤があれば全てが無意味になります。かくいう私も、これまで何度か調剤過誤をしています。そのたびに奔走し、落ち込みました。これまで大きな事故がなかったのは、単なる幸運だと思っています。

 さて、今回は私が経験したヒヤリ・ハット症例を報告します。土曜日の午前中のことでした。患者さんは3歳のAちゃんで、発熱に対し、抗菌薬のクラリスロマイシン(商品名クラリスクラリシッド他)のドライシロップが処方されました。当薬局ではクラリスロマイシンドライシロップ(DS)「タカタ」を採用しているので、早速調剤しました。調剤していたら、ボトルの残りが少なかったクラリスロマイシンDS「タカタ」小児用10%が切れてしまったので、新しいボトルを取り、そのまま秤量中の皿に追加し、秤量し、そのまま分包器に入れて調剤しました。

著者プロフィール

松本康弘(ワタナベ薬局上宮永店〔大分県中津市〕)
まつもと やすひろ氏。1956年生まれ。熊本大学薬学部卒業後、大手製薬企業の研究所勤務を経て、2001年に株式会社ワタナベに転職。最初に配属された店舗で、小児の服薬指導の難しさや面白さに魅せられ、患者指導用のパンフレットの作成などを積極的に行うようになった。小児薬物療法認定薬剤師。

連載の紹介

松本康弘の「極める!小児の服薬指導」
小児科門前の薬局で、小児の服薬指導に日々奮闘する松本氏が、日常業務で感じたことや、子どもに薬を飲んでもらうための工夫の数々を紹介します。明日から使える具体的なノウハウ満載!学会で仕入れた、小児科診療の最新トピックスなども飛び込みで紹介します。

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