ステロイド軟膏は奥が深い！

堀籠淳之（2012/09/27 10:06）

＠勉強不足さま　ご質問、ありがとうございます。一定期間が過ぎると過去のエントリーに戻ることが頻繁ではないので、返答が遅くなり申し訳ありません。含有されているステロイドの大部分が、結晶として溶け

＠勉強不足さま　ご質問、ありがとうございます。一定期間が過ぎると過去のエントリーに戻ることが頻繁ではないので、返答が遅くなり申し訳ありません。含有されているステロイドの大部分が、結晶として溶けずに基剤に残っているということです。基剤に溶けているステロイドは、皮膚に吸収拡散すれば、その分が結晶から補われて、溶解している薬物濃度は一定に保たれるということでしょう。ざっくりな説明ですが、お分かり頂けましたでしょうか？補足があれば、どなたかお願い申し上げます。

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勉強不足（2012/05/23 09:23）

すいません。皮膚科の処方の経験が浅いのでよく理解できない事があるのですが…。　ステロイドをワセリンなどと混合しているのに、何故ステロイドの濃度が変わらないのでしょうか？私の頭で考えると、当然薄

すいません。皮膚科の処方の経験が浅いのでよく理解できない事があるのですが…。　ステロイドをワセリンなどと混合しているのに、何故ステロイドの濃度が変わらないのでしょうか？私の頭で考えると、当然薄まるとしか考えられないのですが…。結晶がどうのこうのとありますが、ワセリンなどと混合すればｇ当たりに含まれる結晶の濃度も変わるとしか思えないのです。ワセリンなどが混合されても希釈されない理由を教えてください。　　頭の固い私にも、分かるように教えていただけるとありがたいのですが。

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堀籠淳之（2012/05/11 14:15）

＠清水さま　情報、ありがとうございます。ステロイド以外は混合する相手で希釈されるのかどうかも興味深いですよね。以前の職場で、炎症が強いステージでは、なるべく先に炎症を抑えたいという意味でステロ

＠清水さま　情報、ありがとうございます。ステロイド以外は混合する相手で希釈されるのかどうかも興味深いですよね。以前の職場で、炎症が強いステージでは、なるべく先に炎症を抑えたいという意味でステロイドを併用するケースは割りと経験しています。そして、ある程度炎症が治まれば、抗真菌剤単独という感じでしょうか。ただし、全てのドクターの意図に当てはまるかどうかは分かりませんが…　清水さまの濃度調節と言っても濃くなることは考えにくいですし、効果の濃度依存性を考えると、濃度調節以外の目的ではないでしょうか？

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堀籠淳之（2012/09/27 10:06）

＠勉強不足さま　ご質問、ありがとうございます。一定期間が過ぎると過去のエントリーに戻ることが頻繁ではないので、返答が遅くなり申し訳ありません。含有されているステロイドの大部分が、結晶として溶け

＠勉強不足さま　ご質問、ありがとうございます。一定期間が過ぎると過去のエントリーに戻ることが頻繁ではないので、返答が遅くなり申し訳ありません。含有されているステロイドの大部分が、結晶として溶けずに基剤に残っているということです。基剤に溶けているステロイドは、皮膚に吸収拡散すれば、その分が結晶から補われて、溶解している薬物濃度は一定に保たれるということでしょう。ざっくりな説明ですが、お分かり頂けましたでしょうか？補足があれば、どなたかお願い申し上げます。

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勉強不足（2012/05/23 09:23）

すいません。皮膚科の処方の経験が浅いのでよく理解できない事があるのですが…。　ステロイドをワセリンなどと混合しているのに、何故ステロイドの濃度が変わらないのでしょうか？私の頭で考えると、当然薄

すいません。皮膚科の処方の経験が浅いのでよく理解できない事があるのですが…。　ステロイドをワセリンなどと混合しているのに、何故ステロイドの濃度が変わらないのでしょうか？私の頭で考えると、当然薄まるとしか考えられないのですが…。結晶がどうのこうのとありますが、ワセリンなどと混合すればｇ当たりに含まれる結晶の濃度も変わるとしか思えないのです。ワセリンなどが混合されても希釈されない理由を教えてください。　　頭の固い私にも、分かるように教えていただけるとありがたいのですが。

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堀籠淳之（2012/05/11 14:15）

＠清水さま　情報、ありがとうございます。ステロイド以外は混合する相手で希釈されるのかどうかも興味深いですよね。以前の職場で、炎症が強いステージでは、なるべく先に炎症を抑えたいという意味でステロ

＠清水さま　情報、ありがとうございます。ステロイド以外は混合する相手で希釈されるのかどうかも興味深いですよね。以前の職場で、炎症が強いステージでは、なるべく先に炎症を抑えたいという意味でステロイドを併用するケースは割りと経験しています。そして、ある程度炎症が治まれば、抗真菌剤単独という感じでしょうか。ただし、全てのドクターの意図に当てはまるかどうかは分かりませんが…　清水さまの濃度調節と言っても濃くなることは考えにくいですし、効果の濃度依存性を考えると、濃度調節以外の目的ではないでしょうか？

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堀籠淳之（2012/05/11 14:01）

＠araraさま　ありがとうございます。分かって処方している場合は良いのですが、混合＝希釈と考えている専門外の先生も少なくないと思います。効果だけじゃなく使用感まで加味されてくると、本当に難し

＠araraさま　ありがとうございます。分かって処方している場合は良いのですが、混合＝希釈と考えている専門外の先生も少なくないと思います。効果だけじゃなく使用感まで加味されてくると、本当に難しいですね。いずれにしても、疑義照会をするに至る根拠を出すのが難しいですよね。

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清水（2012/05/10 17:33）

いろんな情報を読ませていただいて、大変参考になりました。 私の勤務する薬局では、（今回の趣旨とはズレるかもしれないですが）リンデロンVG軟膏にワセリンではなく他の軟膏剤（尿素製剤や抗ヒスタミン

いろんな情報を読ませていただいて、大変参考になりました。 私の勤務する薬局では、（今回の趣旨とはズレるかもしれないですが）リンデロンVG軟膏にワセリンではなく他の軟膏剤（尿素製剤や抗ヒスタミン剤）との混合処方がしばしば見られます。気になっているのは、この処方の場合、リンデロンVG軟膏中のゲンタマイシン含量が他の製剤との混合により薄まってしまうことです。 また、以前勤務した職場では、添付文書上1日1回塗布の抗真菌薬と1日1~数回塗布のステロイド剤の等量混合で処方を出される皮膚科Dr.がおられました。この処方も抗真菌薬の濃度が薄まることが気になっていましたが、私個人的な見解として治癒期間は抗真菌薬単剤塗布とさほど変わらない印象でした。 外用抗菌薬（抗真菌薬）の濃度調節されるメリットというのは何か考えられますでしょうか？

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堀籠淳之（2012/05/10 02:49）

＠89shimaさま　コメントと情報ありがとうございます。そうですね。以前はご指摘の通りでしたが、皮膚保護剤という用法用量が追加になってから問い合わせたところ、計量混合加算は算定可能との返答を

＠89shimaさま　コメントと情報ありがとうございます。そうですね。以前はご指摘の通りでしたが、皮膚保護剤という用法用量が追加になってから問い合わせたところ、計量混合加算は算定可能との返答を得ました。ただし、これは私が算定可能と断言できる問題ではありませんので、都道府県での見解相違も否定できませんので、ご確認下さい。

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堀籠淳之（2012/05/10 02:49）

＠gongonさま　なるほど。混合の手間を惜しんではいけないというところでしょうか？（笑）一方で、溶解している濃度は同じだとしても、結晶が吸収と共に溶解して、効果の持続時間にはどう影響するのか

＠gongonさま　なるほど。混合の手間を惜しんではいけないというところでしょうか？（笑）一方で、溶解している濃度は同じだとしても、結晶が吸収と共に溶解して、効果の持続時間にはどう影響するのかという疑問もあります。私の場合はこれまでの話のように、思考実験というよりも机上の空論と言う方が似合っているかもしれません。まさに、今回の混合の問題はエビデンスに乏しく思考実験や経験的な色合いも強い気がするので、混合によるその他の影響も含めて、考えて行かなければならないのかもしれません。決して、ワセリン希釈を否定している訳ではありませんので悪しからず…　今後とも、コメントよろしくお願い申し上げます。

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arara（2012/05/09 18:06）

確かに混合指示の塗り薬には、？？の場合がよくあります。同じ種類のステロイドと保湿剤の混合率をかえて、使用部位を顔と体に分けたり、とかはよくある処方ですし、従来軟膏と軟膏の混合指示だったものが、

確かに混合指示の塗り薬には、？？の場合がよくあります。同じ種類のステロイドと保湿剤の混合率をかえて、使用部位を顔と体に分けたり、とかはよくある処方ですし、従来軟膏と軟膏の混合指示だったものが、突然に軟膏とクリーム剤にかわったり、疑義照会をすると処方通りで、との返答。きっと新しい知見が報告されたのだろうと、半ば無理やり自分を納得させて調剤するしかない、自分の文献検索の不十分さを承知しているものだから、それ以上突っ込めないし。。。 ただ最近皮膚科を受診したときに、体のどこに塗ってもいいからとおまけとして保湿剤を処方してくれたのですが、その処方が、ヒルドイドソフト軟膏と白色ワセリンの等量混合。？？？と思いつつも塗ってみると、ヒルドイドソフト軟膏単品よりものびる、即ち塗布しやすいのですね。 使用感を加味しての処方？さすが専門医、と思ってしまいました。知識と経験を動員してＤｒは処方するのでしょうね。

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89shima（2012/05/09 09:24）

広範囲の日焼けに使うため、私からＤｒに情報提供して混合処方を出してもらったことがはじまりで、今では老人性の掻痒症などでも処方されます。 結局、量を増やすことが一番の目的で、強さの減弱は考慮して

広範囲の日焼けに使うため、私からＤｒに情報提供して混合処方を出してもらったことがはじまりで、今では老人性の掻痒症などでも処方されます。 結局、量を増やすことが一番の目的で、強さの減弱は考慮してません。 また、混合加算は算定してません。以前の厚生労働省のＱ＆Ａで白色ワセリンによる混合は算定対象外（白色ワセリンは基剤のため）通達が出ているためで、実際以前にはレセプト請求で減額査定になりました。現在は算定可能なのでしょうか？

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gongon（2012/05/09 07:19）

仮にアンテベートであれば、0.05％5gチューブとは別に0.025％50g瓶あたりが発売になるとしたら、ということですね。 私の想像ですが、「0.05％と同効だから」と言ってg薬価が0.05

仮にアンテベートであれば、0.05％5gチューブとは別に0.025％50g瓶あたりが発売になるとしたら、ということですね。 私の想像ですが、「0.05％と同効だから」と言ってg薬価が0.05％と同じになってしまう可能性があると思います。そうなってしまったら薬局でワセリン希釈している今よりも場合によっては薬代が高くなってしまいますね。 もう一つは、ワセリンだったりヒルドイドソフト軟膏だったりetcと基材を患者に合わせて処方しているケースに対してはこの50g瓶の基材はどう評価されるかな、ということがちょっとだけ心配です。 おまけで言うと、仮に50g瓶として、この規格のニーズがどこまで大きいかなーと。ステロイド外用剤はランクが５つに分かれる上に、それぞれのランクに各社の製品がありますし、更に軟膏剤・クリーム剤・液剤と現行規格だけで多いですものね。　こうした可能性を考えても「ワセリンで２倍希釈」という処方は、現状の選択肢の中から皮膚科医と薬剤師が患者さんにとってより良いものを選んでいるかなと私は考えています。 （いつも思考実験のネタを提供してくださって嬉しいです）

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堀籠淳之（2012/05/08 01:08）

＠gongonさま　おっしゃることは理解しています。説明、ありがとうございます。滑稽というのは、gongonさまがおっしゃる「塗布量を増やす」ためにワセリン等と混合をするということに関してです

＠gongonさま　おっしゃることは理解しています。説明、ありがとうございます。滑稽というのは、gongonさまがおっしゃる「塗布量を増やす」ためにワセリン等と混合をするということに関してです。塗布量がしっかりすると症状が改善すると仮定しての話になりますが、なぜ、安く同様の製品が出てこないのか…　なぜ、溶けないものが結晶で存在する高濃度の商品である必要があるのか…　滑稽というか非合理的だと思いませんか？きっと、何かしらの理由があるのでしょうね。メーカーにでも聞いてみましょうかね(^_^)v

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gongon（2012/05/02 12:47）

海外ではどうなんでしょう、分からないです。 ただもしも、上肢・下肢・臀部あたりが塗布部位であれば、一回に3~5gを塗布して欲しいのですけれど、これの処方に『アンテベート5g 10本』だったと

海外ではどうなんでしょう、分からないです。 ただもしも、上肢・下肢・臀部あたりが塗布部位であれば、一回に3~5gを塗布して欲しいのですけれど、これの処方に『アンテベート5g 10本』だったとしたら、必要な一回量を塗ってくれるか、必要な回数塗ってくれるか、逆に心配になってしまいませんか？ チューブを毎朝晩しぼるのが手間になって、アドヒアランスが低下するのではないでしょうか。 目的・用途に最適な容器で調剤するのがいいかなと思います。

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堀籠淳之（2012/04/30 15:47）

＠gongonさま　情報、ありがとうございます。ある程度の量を超えると計量混合加算のほうが安い（コストパフォーマンスが上）ということになりますでしょうか？専門家の苦肉の策なのかもしれませんね。

＠gongonさま　情報、ありがとうございます。ある程度の量を超えると計量混合加算のほうが安い（コストパフォーマンスが上）ということになりますでしょうか？専門家の苦肉の策なのかもしれませんね。一方で、その一連の流れを考えると若干滑稽なことをやっているようにも見えてしまいます。この手法は万国共通なのでしょうかね…？

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gongon（2012/04/29 02:41）

ステロイドをワセリン等と混合する目的は、「塗布量を増やす」ことに尽きるのではないでしょうか？ 私が知っている何軒かの皮膚科医は希釈して強さが下がる印象を与える説明などは無く、混ぜても強さがほと

ステロイドをワセリン等と混合する目的は、「塗布量を増やす」ことに尽きるのではないでしょうか？ 私が知っている何軒かの皮膚科医は希釈して強さが下がる印象を与える説明などは無く、混ぜても強さがほとんど変わらないことを認識した上で、FTUなどで説明されるような十分な塗布量を確保するために、ワセリン等との混合にしていると言います。 ステロイド軟膏の5gチューブのままでは、行動心理的にと言いますか、まぁ単に毎日大量を塗りにくいですよね。「今回の100gは2週間で使い切るようにたくさん塗って」というようなメッセージをしっかり理解してもらう上でも、言ってみれば軟膏壷に詰め替えてあげる事だけでアドヒアランス向上に作用していると感じています。　ワセリン・プロペトであればステロイド軟膏よりも安いですし。ヒルドイドはそうでもないですけど。

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堀籠淳之（2012/04/27 19:47）

＠じゅんぺさま　いつもありがとうございます。おっしゃる通り、そういうケースもありそうですね。正解は１つではないので、患者さんの心理も踏まえた服薬指導や処方の提案が多くできるようになりたいと思い

＠じゅんぺさま　いつもありがとうございます。おっしゃる通り、そういうケースもありそうですね。正解は１つではないので、患者さんの心理も踏まえた服薬指導や処方の提案が多くできるようになりたいと思います。

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じゅんぺ（2012/04/26 13:53）

いつも興味深く拝見させていただいてます。 私の薬局も、皮膚科が近いためよく処方が来ますが、基本的にはDrの処方意図をくずさないように指導することが多いです。 ですが、使用回数よりも１回塗布量

いつも興味深く拝見させていただいてます。 私の薬局も、皮膚科が近いためよく処方が来ますが、基本的にはDrの処方意図をくずさないように指導することが多いです。 ですが、使用回数よりも１回塗布量がわからない患者さんのほうが、多数見受けられるので、添付文書上の使用回数よりも、患部に応じてFTU(Finger-Tip-Unit)を用いて具体的な使用量を説明するように心がけています。 特にステロイド外用剤は、患者さんの反発も大きく、あまりたくさん使いたがらない方がいまだに多くいらっしゃるように感じます。使用量もうすく極少量しか使わない場合には、薄めてあると言われることで不安が取り除かれるケースもあるのでは？と感じました。

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