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「透析患者にハイリスク薬投与し死亡」から学ぶ

2021/07/26
古川 裕之(薬剤師)

 2021年7月9日、兵庫県立西宮病院で、腎不全のため透析中の80歳代の女性患者が、不整脈治療薬の投与量補正が行われなかったことが原因で死亡したという報道がありました。公開されている情報(兵庫県病院局の医療事故報告と新聞報道記事)から、このエラー事例の概要をまとめました。

著者プロフィール

古川裕之(医療安全システムデザイナー)ふるかわ ひろゆき氏◎雪国(福井県大野市)の生まれ育ちなのに、性格はなぜかラテン系。1975年金沢大学薬学部卒業後、同大医学部附属病院、臨床試験管理センターを経て、2010年より山口大学医学部附属病院薬剤部長。18年に退職し、現在はフリーランスの「医療安全システムデザイナー」として活躍中。趣味は、写真撮影とブラジル音楽のバンド。薬学博士。

連載の紹介

古川裕之の「STOP!メディケーションエラー」
調剤する人は調剤エラーをする。調剤しない人は調剤エラーをしない。仕事をする限り、エラーから逃れることはできませんが、エラー事例から学ぶことで、重大なエラーを避けることはできます。「メディケーションエラー」防止に向けた10年以上の取り組みを通して学んだことを、分かりやすい具体例を示しながら紹介します。
お気に入りの1枚の写真を添えて…。

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