医療機関における医薬品投与時のエラーは、(1)処方、(2)調剤、(3)投与あるいは服用――のそれぞれの段階で発生します。処方時の医師のエラーは調剤時に薬剤師が、また、調剤時の薬剤師のエラーは投与時に看護師(あるいは医師)が、あるいは、服用時に患者が防いでくれることが少なくありません。しかし投与時の看護師のエラーと服用時の患者のエラーは最終段階であり、別の立場の人間が関与しないので、防ぐのは簡単ではありません。

20年の医療安全管理の歴史を振り返っての画像

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