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不十分な「経過観察」がもたらした健康被害

2012/12/13
不十分な「経過観察」がもたらした健康被害の画像

 2012年11月、抗癌剤投与に伴う健康被害に関して、2件の報道事例がありました。1件目は、B型肝炎ウイルスキャリアに対し、ウイルス検査を行わずに抗癌剤のリツキシマブ(商品名リツキサン)を投与し、B型肝炎が悪化して患者が死亡したのでは…というもの。もう1件は、経口抗癌剤の投与中に、肝機能と腎機能が悪化していることを見落とし、投与を継続したために、患者が死亡したというものです。この2件は、「経過観察が不十分」だった点で共通しています。

著者プロフィール

古川裕之(医療安全システムデザイナー)ふるかわ ひろゆき氏◎雪国(福井県大野市)の生まれ育ちなのに、性格はなぜかラテン系。1975年金沢大学薬学部卒業後、同大医学部附属病院、臨床試験管理センターを経て、2010年より山口大学医学部附属病院薬剤部長。18年に退職し、現在はフリーランスの「医療安全システムデザイナー」として活躍中。趣味は、写真撮影とブラジル音楽のバンド。薬学博士。

連載の紹介

古川裕之の「STOP!メディケーションエラー」
調剤する人は調剤エラーをする。調剤しない人は調剤エラーをしない。仕事をする限り、エラーから逃れることはできませんが、エラー事例から学ぶことで、重大なエラーを避けることはできます。「メディケーションエラー」防止に向けた10年以上の取り組みを通して学んだことを、分かりやすい具体例を示しながら紹介します。
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