心房細動の患者さんを前にして、リズムコントロールを選ぶか、それとも心拍数コントロールを選ぶかは、患者さんさえ満足すれば（QOLが向上すれば）どちらでもよいと前回述べました。しかも、患者さんの価値観は多様であり、把握しにくいQOLが相手ですから、初回で選んだ治療法ですべてうまくいくとは限りません。

　うまくいかなければもう一方の手を使ったり、あるいは両方の手を使ってみたりする。そうやって試行錯誤しながらも、最終的には患者さんの症状を取り除いて患者満足度（QOL）を向上させる――。これが心房細動診療のラストステップです。

　心房細動患者の生命予後に関する大規模臨床試験の結果は、これまで述べてきたように数多くあります。一方、QOLに関する研究はまだ十分になされていません。しかし、実際にAFFIRM試験とほぼ同様の内容であるPIAF試験では、抗不整脈薬投与による洞調律維持群で6分間歩行距離の上昇などQOLの改善が認められています^1）。患者さんが心房細動による症状で困っているのに、生命予後の改善が認められていない、QOLに関するデータが十分でないという理由で、そのまま心房細動に対する治療を行わないという医師はいないでしょう。

　とはいえ、抗不整脈薬の投与はリスクを伴います。具体的には、抗不整脈薬の副作用によるQOL低下と、長期的にどこまで洞調律を維持できるか不明だという点です。例えば、アミオダロンには肺線維症、ベプリジルとソタロールには心室頻拍（torsade de pointes）という重大な副作用が起こる恐れがあります。また、ほとんどの抗不整脈薬は時間と共に効果が減弱し、最終的には無効になってしまうことが知られています。

　リアルワールドでは、心房細動患者に対してリズムコントロールと心拍数コントロールがどのように使い分けられ、どのようなアウトカムに結び付いているのでしょうか。わが心臓血管研究所のデータ（Shinken Database 2004）を見てみましょう。

　心房細動全患者（286例）のうち、リズムもしくは心拍数コントロールの治療方針が決定され、外来で経過観察を行い得た患者は262例で、このうち結果的にリズムコントロールが選択されたのは１年間で101例（40.0％）でした。中でも初診でリズムコントロールが開始された症例は10％程度にすぎず、残りの症例は初診後約半年までの間に徐々に導入されていました。いったんリズムコントロールを始めても、何らかの理由で中止を余儀なくされた例も10%弱見られました。