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返還金は右肩上がり! 「個別指導」「適時調査」乗り越え術(1)
住民の情報提供から身に覚えのない個別指導に

保険診療や報酬請求の内容、施設基準の順守状況などを行政が調べる「個別指導」と「適時調査」。返還金は右肩上がりで、医療機関への脅威は増すばかりだ。診療所・病院関係者718人から回答を得た調査の結果や識者への取材からトレンド、対応策をまとめた。


 個別指導や適時調査は保険診療のルール違反を正す重要な仕組みだが、医療機関にとって膨大な準備が求められる上、誤った報酬算定と判断されれば多額の返還金が発生する恐れがある。実際、返還金額は右肩上がりに増加し、2015年度は個別指導で45億1089万円、適時調査で76億3351万円、計121億4440万円もの返還が求められた。実施件数は個別指導がほぼ横ばいで、適時調査は増加している(図1)。

 医療機関の経営にとってインパクトが大きい個別指導・適時調査は、保険医療機関であればどこでも対象になる可能性があり、ある日突然、厚生局から実施通知が送られてくるかもしれない。

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