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「段階を踏んだ検査か」が問われたレセプト返戻事例

2021/08/03
長面川 さより(株式会社ウォームハーツ)

 盛夏の候、皆様いかがお過ごしでしょうか。2020年度診療報酬改定は、診療ガイドラインなどのエビデンスに基づく診療を一層推進する内容となりました。2008年に始まった国の「医療費適正化計画」も3期目に入り、そうした傾向は、今後さらに強まっていくものと考えられます。

 一方で、レセプト審査を行う審査支払機関でも、「担当医の私見ではなく、科学的裏付けなどの根拠に基づいて行われた診療か」を、症状詳記の記載などを通してチェックする傾向が強まっています。

 今回は、請求したレセプトの診療内容が、診療ガイドラインなどに基づき適切な段階を踏んだものであったか、といった点が問われた2つの事例を紹介したいと思います。

著者プロフィール

長面川さより(医療情報科学研究所、ウォームハーツ代表取締役)●なめかわ さより氏。昭和大学病院医事課を退職後、1999年に独立。診療報酬請求実務のほか、レセプトの分析に基づく経営コンサルティングなどを手掛けている。埼玉女子短期大学客員准教授、東京大学病院保険診療指導顧問などを務める。

連載の紹介

あのレセプトが削られたわけ
ルール通りに診療報酬請求を行ったはずなのに、レセプトを査定されたり返戻されて納得できない——。そんな経験を持つ方は多いのではないでしょうか。本連載では、診療報酬請求の実務や審査の実情に詳しい長面川さより氏が、事例を基に、査定・返戻の傾向と対策を解説します。
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